Door het invullen van onderstaand formulier kunt u ons laten weten dat u zich aan wilt melden in de praktijk. Wij vragen u om per persoon 1 formulier in te vullen. Dit ivm de individuele BSN (sofi) nummers en evt de verzekeringsgegevens.

Ook willen we u vragen om toestemming om een deel van de medische gegevens te mogen uitwisselen met andere zorgverleners vai het landelijk medisch schakelpunt. De zgn OPT=in verklaring.

Wij stellen het op prijs wanneer u daarna een kennismakingsgesprek met een van ons aan wilt gaan, zodat we elkaar eens kunnen zien en spreken zonder dat er direct een mogelijk dringend probleem aanwezig is.

Met vriendelijke groet, Marius Beltman

Persoonsgegevens

Geslacht

Initialen*

Voornaam*

Achternaam*

Meisjesnaam

Geboortedatum*

Geboorteplaats*

Burgerlijke staat

Beroep

Was u in het verleden al eerder bij de Huisartsenpraktijk Beltman ingeschreven?

Adresgegevens

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Verzekeringsgegevens

BSN / Sofinummer*

Verzekeraar*

UZOVI nummer (4 cijferig getal op uw verzekeringspas)

Klantnummer*

Vorige huisarts

Wonen er andere gezinsleden, ingeschreven in deze praktijk, op dit adres?

Wilt u uw vorige huisarts laten weten dat u overgestapt bent naar onze praktijk vragen uw dossier door te sturen?





Vragen? Neem gerust contact met ons op!