Voornaam*:

Achternaam*:

Geslacht*: manvrouw

Straatnaam*:

Huisnummer*:

Woonplaats*:

Postcode*:

telefoonnummer*:

Email*:

Geboortedatum*:

Huisarts*:


Reisgegevens

Vertrekdatum*:

Bestemming 1 (graag plaats/streek vermelden)*:

Verblijfsduur Bestemming 1*:

Bestemming 2 (graag plaats/streek vermelden):

Verblijfsduur Bestemming 2:

Tussenstops/overige landen (bij >2 nachten verblijfsduur vermelden)*:

Reden reis (vakantie/zakelijk/werk)*:

Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overige)*:

Groepsreis/individueel*:

Gaat u naar een berggebied (boven 1500m)?*: Janee

Gaat u duiken?*: Janee


Vaccinatie gegevens:

Bent u eerder gevaccineerd?*: Janee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wanneer?:

Heeft u problemen gehad na de vaccinaties?*: Janee

Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen)*: Janee

Heeft u eerder malariapillen gehad?*: Janee

Zo ja, welke?:


Medische gegevens:

Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?*: Janee

Bent u onder controle van een arts?*: Janee

Bent u bekend met,of behandeld voor:

Depressie of psychische problemen?*: Janee

Diabetes mellitus (suikerziekte)?*: Janee

Epilepsie?*: Janee

Hartziekten?*: Janee

Hepatitis (geelzucht)?*: Janee

Auto-immuumziekte (bijv. MS, reuma)?*: Janee

HIV/Aids?*: Janee

Longziekten?*: Janee

Maag/darmklachten of operaties?*: Janee

Nierziekten?*: Janee

Psoriasis?*: Janee

Stollingsstoornissen?*: Janee

Is uw milt verwijderd?*: Janee

Gebruikt u regelmatig medicijnen?*: Janee

Zo ja, welke?:


Gebruikt u de pil?*: Janee

Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?*: Janee

Geeft u borstvoeding?*: Janee

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*: Janee

Bent u allergisch voor andere stoffen?*: Janee

Zo ja, welke?:

Vragen? Neem gerust contact met ons op!