Voornaam*:

    Achternaam*:

    Geslacht*: manvrouw

    Straatnaam*:

    Huisnummer*:

    Woonplaats*:

    Postcode*:

    telefoonnummer*:

    Email*:

    Geboortedatum*:

    Huisarts*:


    Reisgegevens

    Vertrekdatum*:

    Bestemming 1 (graag plaats/streek vermelden)*:

    Verblijfsduur Bestemming 1*:

    Bestemming 2 (graag plaats/streek vermelden):

    Verblijfsduur Bestemming 2:

    Tussenstops/overige landen (bij >2 nachten verblijfsduur vermelden)*:

    Reden reis (vakantie/zakelijk/werk)*:

    Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/overige)*:

    Groepsreis/individueel*:

    Gaat u naar een berggebied (boven 1500m)?*: Janee

    Gaat u duiken?*: Janee


    Vaccinatie gegevens:

    Bent u eerder gevaccineerd?*: Janee

    Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? En wanneer?:

    Heeft u problemen gehad na de vaccinaties?*: Janee

    Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen)*: Janee

    Heeft u eerder malariapillen gehad?*: Janee

    Zo ja, welke?:


    Medische gegevens:

    Lijdt u aan een (ernstige) ziekte?*: Janee

    Bent u onder controle van een arts?*: Janee

    Bent u bekend met,of behandeld voor:

    Depressie of psychische problemen?*: Janee

    Diabetes mellitus (suikerziekte)?*: Janee

    Epilepsie?*: Janee

    Hartziekten?*: Janee

    Hepatitis (geelzucht)?*: Janee

    Auto-immuumziekte (bijv. MS, reuma)?*: Janee

    HIV/Aids?*: Janee

    Longziekten?*: Janee

    Maag/darmklachten of operaties?*: Janee

    Nierziekten?*: Janee

    Psoriasis?*: Janee

    Stollingsstoornissen?*: Janee

    Is uw milt verwijderd?*: Janee

    Gebruikt u regelmatig medicijnen?*: Janee

    Zo ja, welke?:


    Gebruikt u de pil?*: Janee

    Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?*: Janee

    Geeft u borstvoeding?*: Janee

    Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?*: Janee

    Bent u allergisch voor andere stoffen?*: Janee

    Zo ja, welke?:

    Vragen? Neem gerust contact met ons op!